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《贯彻落实<省委办公厅 省政府办公厅关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施="">的实施意见》政策解读(十四条)
日期:2019-08-01 15:46:45
  《贯彻落实<省委办公厅>
进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施>的实施意见》政策解读(十四条
  
  一、调整“984”,中省有要求
  为贯彻落实习近平总书记关于yabo88软件工作的重要论述和党中央、国务院关于健康yabo88软件工作的决策部署,省委办公厅、省政府办公厅于2019年6月26日印发了《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》,明确要求各市州统一实施健康yabo88软件“985”政策。我市将健康yabo88软件“984”政策调整为“985”政策,既是贯彻落实中央和省里健康yabo88软件政策的刚性要求,也有利于我市农村贫困人口基本医疗保障的可持续性和质效提升。
  二、保障新目标,限定“985”
  自2019年8月1日起,农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右;大病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医(特殊情况经批准可到县域外就医),年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。与2018年比较,有以下变化:
  (1)调整报销范围。由个人实际医疗费用(政策范围内医疗费用和政策范围外医疗费用)报销调整为政策范围内医疗费用报销。
  (2)调整兜底保障范围及标准。由个人年度实际医疗费用(政策范围内医疗费用和政策范围外医疗费用)在4000元以内的兜底,调整为政策范围内医疗费用在5000元以内的兜底。
  (3)住院起付标准不纳入5000元兜底保障范围,需农村贫困人口个人自付。
  (4)调整保障待遇的定点医院范围。由市域内调整到县域内。
  三、住院分级别,减半设门槛
  最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体不设住院起付标准(俗称“门槛费”),其他人员按医疗机构级别设定不同起付标准:沙洋县、钟祥市、京山市、掇刀区、屈家岭管理区等县域内一级医疗机构100元,二级医疗机构(含县域内三级)300元;东宝区辖区内一级医疗机构100元,指定荆门二医东院区和荆门市康复医院为东宝区辖区内二级定点医疗机构,其住院起付标准为300元;漳河新区辖区内一级医疗机构100元,指定掇刀人民医院为漳河新区辖区内二级定点医疗机构,其住院起付标准为300元。县域内定点医疗机构按分级诊疗程序转诊至市级三级定点医疗机构住院起付标准为500元。
  四、门诊除“三免”,公平享待遇
  农村贫困人口在市域内定点医疗机构就医,取消门诊免收挂号费、病历费和一般诊疗费的优惠待遇。
  五、分类助参保,差异给补贴
  自2019年8月1日起,对最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、丧失劳动能力的残疾人员、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等六类人群,给予全额参保补贴;其他人员按200元标准给予定额参保补贴。
  六、四重保障好、待遇保障高
  (一)基本医保报销标准。属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录(以下简称“三个目录”)范围内的住院医疗费用,基本医保根据医疗机构级别按以下标准报销:一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构(含县域内三级)80%。
  (二)大病保险报销标准。参加城乡居民医保的农村贫困人口,大病保险起付线为0.5万元,其发生属于“三个目录”范围内的医疗费用,自然年度内个人累计自付超过0.5万元以上的部分,由大病保险分段按比例报销:0.5万至3万元(含)报65%,3万至10万元(含)报70%,10万元以上报80%。
  (三)医疗救助标准。农村贫困人口按规定发生的住院医疗费用,经基本医保报销后,自然年度内累计个人自付政策范围内住院费用按以下标准给予救助:
  (1)未超过大病保障起付线5000元的,按70%比例给予救助。
  (2)超过大病保险起付线5000元的,经大病保险报销后,剩余部分再分段按比例给予重特大疾病住院救助,其中,1万元(含)以下的救助比例75%,1万元以上3万元(含)以下的救助比例80%,3万元以上的救助比例85%,年度救助最高限额5万元。
  (3)属于农村特困供养人员、孤儿的,给予全额救助。
  (四)补充医疗保险标准。参加城乡居民医保的农村贫困人口,因疾病、意外伤害(第三方责任除外)和分娩住院治疗,以及患大病、特殊慢性病门诊就医,发生属于“三个目录”范围内的医疗费用,经基本医保和大病保险报销及医疗救助后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险补齐待遇。参加职工医保的农村贫困人口,按规定享受职工医保待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险补齐待遇。
  七、门诊限病种,三定保需求
  农村贫困人口大病和特殊慢性病包括:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力(全身型)、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘(重症)、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫(0-6岁)、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、心肌病、严重心衰、慢性肾功能不全、痛风、风湿性心脏病、尘肺病、血吸虫病、慢性肾炎、重型老年慢性支气管炎(60岁以上)、支气管扩张、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、慢性骨髓炎、自闭症(0-6岁)、银屑病、癫痫等43种疾病。
  农村贫困人口因患以上43种疾病需门诊就医的,本人书面申请,就近提交当地医保经办机构或乡镇卫生院医保办审核。其中向医保经办机构申请时,现场审核,符合条件的,当即通知本人自备案次日起享受大病、特殊慢性病门诊待遇;向乡镇卫生院医保办申请时,由该院指定医师审核,符合条件的,三日内报医保经办机构备案,并通知本人自备案次日起享受大病、特殊慢性病门诊待遇。
  八、县外需备案,待遇不减少
  农村贫困人口因病情需要,确需转诊到县域外就医时,由县域内二级以上医疗机构或医疗共同体牵头医疗机构提出转诊意见,经医保经办机构备案后,转诊到县域外指定医疗机构,其发生的住院医疗费用,应由基本医保和大病保险报销的部分,实行异地就医联网结算;应由医疗救助和补充医疗保险报销的部分,先由个人垫付,再按照县域内就医的保障范围和标准补齐待遇。
  九、首诊找基层,逐级向上转
  农村贫困人口在县域内就医,首先选择到乡镇卫生院(或村卫生室)就医,乡镇卫生院(或村卫生室)治不好应由乡镇卫生院办理转诊手续至县域内二级(含县域内三级)定点医院就医。确需到县域外定点医院就医,由县域内二级(含县域内三级)定点医院办理转诊手续至市级定点医院或省级定点医院就医。不按要求办理转诊手续就医的,不能享受健康yabo88软件政策。
  十、就医到定点,切勿乱投医
  农村贫困人口在县域内就医,要在村卫生室、乡镇卫生院、县级公立医院(含指定的民营医院)就医。如确需到县域外医疗机构就医也应该按照分级转诊程序转诊至市级或省级定点医疗机构。2018年县域内确定的定点医疗机构保持不变,荆门一医院、荆门二医院、荆门中医医院、荆门妇幼保健院作为县域外的市级三级定点医疗机构。不在定点医疗机构就医的,不享受健康yabo88软件政策。
  十一、严格控自费,不超“3、8、10”
  农村贫困人口到定点医疗机构住院,定点医疗机构会严格控制政策范围外医疗费用,政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%、县域内二级(含县域内三级)医疗机构不超过8%,县域外省内三级医疗机构不超过10%。对于罹患大病、特殊慢性病、急危重症疾病的农村贫困人口,确需产生的规定比例内的政策范围外医疗费用,先由个人垫付,再由患者本人向村民委员会提出社会救助书面申请及就医相关资料,经村民委员会审核、盖章报乡镇民政办公室初审,由乡镇民政办公室组织民主评议、张榜公示后提出意见,再报县级民政救助机构审核,审核通过后给予适当社会救助。
  十二、入院不缴费,出院“一单清”
  农村贫困人口在县域内定点医疗机构就医,严格执行先诊疗后付费制度,入院时暂不交住院起付标准(门槛费)和住院押金;出院时通过“一站式一票制”结算系统,缴纳住院起付标准(门槛费)和应由个人自付的医疗费用。农村贫困人口按规定转诊程序转诊至市级三级定点医院的,市级三级定点医院也执行“先诊疗后付费”和“一站式一票制”结算服务。
  十三、技术要严格,服务需规范
  各定点医疗机构对农村贫困人口住院要严格出入院指征,优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制目录外检查治疗。严禁定点医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为。
  十四、合理选医疗,争做诚信人
  农村贫困人口要根据自己病情合理选择医疗机构就医,能通过门诊治疗的选择门诊治疗,需要住院治疗的选择住院治疗;基本医保目录内的诊疗技术和药品、耗材能治疗疾病的,不选择基本医保目录外的诊疗技术和药品、耗材;及时缴纳应由本人支付的医疗费用,不恶意欠费。
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